Скрининг можно сравнить с ситом, просеивая через которое мы пытаемся собрать людей
со скрытым заболеванием, которое себя еще никак не проявило, чтобы вылечить его на
раннем этапе, когда лечение наиболее эффективно. В особенности это важно, когда мы
говорим о скрининге рака. Очевидно, что рак в большинстве случаев можно излечить,
если он выявлен на ранней стадии, в то время как лечение метастатических стадий, «когда
уже поздно», является большой проблемой. Из этого вытекает разумный, на первый
взгляд вывод, что скрининг должен быть внедрен повсеместно, однако, у этого есть ряд
существенных ограничений.

Все упирается в то, что рак — это не одна болезнь, а большая группа разных заболеваний,
объединенных общими принципами развития. Каждый тип рака имеет свои клинические
проявления и диагностические тесты, каждый из которых обладает определенной
специфичностью и чувствительностью. Это означает, что по поводу разных заболеваний
мы должны будем использовать разные диагностические тесты.
Ни один диагностический тест не может быть точным на 100%, а значит могут быть
ложноположительные результаты — тест на болезнь показывает положительный результат
при отсутствии заболевания, и ложноотрицательные результаты – тест показывает
отрицательный результат при наличии заболевания. Это приводит к понимаю того, что
любой скрининг приносит определенный вред, а пользу еще нужно доказать. И именно
это соотношение потенциальной пользы и потенциального вреда является важнейшим
ограничением к проведению скрининга для большинства онкологических заболеваний.

Другой важный момент заключается в том, что под скринингом мы всегда понимаем
обследование здоровых людей. То есть для того, чтобы выявить 1 человека с
бессимптомным ранним раком мы должны провести обследование определенному
количеству людей – как правило это сотни, а для некоторых случаев тысячи людей,
напомню, здоровых людей. Часть из них получит вред от диагностических манипуляций,
а некоторые получат необоснованное и травматичное лечение по поводу незначительного
изменения, которое было воспринято как злокачественная опухоль.
Важно, чтобы скрининг проводился в той возрастной группе, в которой заболеваемость
высока, поэтому не имеет смысла проводить скрининг в молодом возрасте. Также важно,
чтобы мы точно знали, что это конкретное заболевание имеет достаточно плавное течение
и выявление его на ранней стадии имеет смысл – есть эффективное лечение. И важно
выбрать правильный диагностический тест, который нужно выполнять с определенной
частотой и правильно интерпретировать. Мы знаем, например, что рентгенография
грудной клетки не является эффективным инструментом скрининга рака легких, а
компьютерная томография, наоборот, позволяет выявлять значительное количество
маленьких опухолей. Однако это имеет смысл проводить только в группе длительно
курящих людей в возрасте старше 50 лет. Поэтому скрининг проводится в определенных
половозрастных группах.

И в завершение нужно добавить, что эффект от скрининга нужно правильно оценивать.
Давайте представим, что мы решили выявить все случаи рака щитовидной железы у
людей и стали делать всем поголовно УЗИ щитовидной железы. Это неизбежно приведет
к значительному увеличению заболеваемости – мы выявим большое количество скрытых
заболеваний. Но можем ли мы считать это эффективным? Нужно ли обязательно выявлять
каждый рак? Ответ на этот вопрос отрицательный. Многие формы рака развиваются
настолько медленно, что человек на протяжении всей жизни может даже не знать об этом.

Согласно данным ряда исследований (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4485977/) не выявленный рак
предстательной железы встречается у половины мужчин в возрасте 70 -79 лет. То есть у
значительного количества мужчин в этом возрасте может быть рак предстательной
железы, который никак себя не проявляет в течение жизни. В то же время его лечение
неизбежно принесет вред. Поэтому единственным показателем эффективности скрининга
является снижение смертности от заболевания.
Для того, чтобы изучить влияние скрининга на смертность нужно провести масштабное
популяционное исследование, в которое войдет популяция целой страны или крупного
региона, настроить процесс единого подхода к организации и оценке качества скрининга,
а главное, убедить эту самую популяцию здоровых людей приходить в определенное
время, чтобы проводить исследования, порой не очень приятные (как например
колоноскопия) и которые не могут дать 100% результат. Задача и правда не из легких.
Надо ли говорить, что организация скрининга в отдельно взятой стране – это огромные
усилия, человеческие и финансовые ресурсы, поэтому это может позволить себе далеко не
каждая страна. И когда мы говорим о необходимости внедрения скрининга мы должны
быть уверены в его целесообразности и эффективности. Но некоторые страны внедряют
программы скрининга и у нас есть сегодня достаточно данных, чтобы обсуждать
эффективность скрининга некоторых видов рака:

• рака молочной железы;
• рака шейки матки;
• рака толстой кишки;
• рака легких;
• рака предстательной железы.

Но, надо отметить, что не смотря на продемонстрированные результаты снижения
смертности от этих видов рака существует большая дискуссия в отношении того, как эти
результаты достигаются и какое это в действительности имеет значение.
Значит ли все это, что скрининг рака не нужно рассматривать? Наоборот, скрининг рака
является важным драйвером развития здравоохранения позволяющий выявлять
заболевание на ранней стадии и лечить его не только более эффективно, но и со
значительно меньшими расходами и нанося меньший вред.
Например, внедрение скрининга рака молочной железы позволило выявлять значительно
большее количество ранних раков, что подтолкнуло развитие малоинвазивного
хирургического лечения с использованием онкопластической хирургии и биопсии
сторожевых лимфатических узлов, позволило выявить тех пациенток, которым не нужно
проводить химиотерапию и снизить тем самым вред от лечения.
Благодаря программам скрининга развиваются новые методы диагностики, в том числе с
активным внедрением искусственного интеллекта, способные более точно определять тех
людей, у которых выявленные изменения действительно являются потенциальной угрозой
жизни.

Есть множество других положительных эффектов, а аргументы критической позиции
опираются на исследования проведенные 20 – 30 лет назад, т.е. в совершенно другую
эпоху. Жизнь стремительно меняется с помощью технологий и каждый раз требуется
переосмысление старых концепции для того, чтобы понять истинные возможности. И я
уверен, что у скрининга рака большое будущее.

Важно также отметить, что скрининг радикально отличается от ранней диагностики.
Нельзя серьезно разговаривать о случаях медленной диагностики у пациентов с
симптомами как контраргумент в обсуждении плюсов и минусов скрининга. В тех
случаях, когда речь идет о человеке, который испытывает симптомы необходимо
применять все возможные инструменты, для наиболее ранней диагностики.
Также важно помнить, что значение профилактики рака является краеугольным и никакие
современные методы диагностики и лечения не сравнятся по потенциальному эффекту с
простыми правилами, которые может использовать каждый из нас.

Читать про профилактику рака.